El único Médico Especialista Certificado en Infertilidad y Bilingüe en todo San Antonio
 

 

 
 
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Es usted?

Hombre

Mujer

Su edad:  
¿Cuántos meses lleva intentando embarazarse?:
(Marque "0" si no esta intentando)
 
¿Cuántas veces ha estado embarazada?:
(incluyendo perdidas, abortos, y embarazos ectópicos)
 
¿Cuántos partos y/o cesáreas ha tenido en total?:  
¿Cuántos embarazos ha tenido su pareja?:  

¿Dónde vive? (Ciudad, Estado, País):  
 
 
Enfermedades que afectan la fertilidad
 

Endometriosis

Adherencias pélvicas

Embarazos ectópicos previos

Trompas de Falopio obstruidas

Reglas/periodos irregulares

Análisis de semen anormal

Pérdida de embarazo recurrente

Menopausia precoz o prematura

Problemas de la tiroides

Miomas o fibromas en el útero

PMS

Flujo en su pecho (descarga de leche)

Niveles anormales de hormonas FSH,  Estradiol, Progesterona

Anormalidades inmunológicas

 
 
Tratamientos de fertilidad realizados hasta ahora (marque todos los que apliquen)
 
 
Clomifeno, (Omifin®) ¿Cuántos ciclos realizados?
 
0
1 a 3
4 a 6
7 a 12
Más de 12
 
 

Gonadotropinas inyectables:
(Humegon® ,Bravelle®, Menopur®, Repronex®, Gonal-F®, Follistim®, Pergonal®)
¿Cuántos ciclos realizados?

0

1 a 2

3 a 4

5 a 6

Más de 6

 

Inseminaciones
¿Cuántos ciclos realizados? (En total, incluyendo con y sin medicamentos para ovulación).

0

1 a 3

4 a 6

7 a 12

Más de 12

 

In Vitro (FIV), GIFT, ZIFT
¿Cuántos ciclos realizados?

0

1 a 2

3 a 4

5 a 6

Más de 6

 

 
Esperma de donador
Ovocito de donadora
Cirugía laparoscópica
 
Escriba su pregunta (máximo de 150 palabras).

 

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